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TV・ラジオ・ネット番組 参加（出演）依頼（Inquiry for TV, Radio, Internet program appearance）

TV・ラジオ・ネット番組への参加（出演）依頼は、以下のフォームよりお問い合わせ下さい。
追って担当者より、ご連絡させて頂きます。 Please fill out the following inquiry form if you would like to request
Shigeharu Aoyama as a guest for TV, radio, or internet programs.
JII will contact you after reviewing your request.

※ の項目は、必ずご記入ください。
※ Required Fields

会社名（学校名） ※
（50文字以内）
[Name of Organization
(Educational Facility)]
（No more than 50 letters）
媒体名（番組名等） ※
（100文字以内）
[Name of program]
（No more than 50 letters）
担当者名 ※
［Contact Personnel］		 氏（Family Name）： 　名（First Name）：
メールアドレス ※
（半角100文字以内）
[E-mail Address]
(no more than 100 letters)

このメールアドレスに、申込み確認メールが、送信されますので、受信拒否設定をしている方は、受信可能に設定してください。
（Please check your e-mail setting and make sure you are able to receive emails from @dokken.co.jp））

確認のためにもう一度メールアドレスをご記入ください。
（Type your e-mail address again for confirmation）
電話番号 ※
[Phone number]

日中連絡が取れる連絡先をご記入ください。
（Daytime telephone number）

電話番号：
収録日※
（100文字以内）
[Recording date]
（no more than 100 letters）
問い合わせ内容 ※
（50文字以内）
[Inquiry Detail]
(No more than 50 letters)

【個人情報の取り扱いについて】（→Click here to view “Handling of Personal Information” policy）

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